淮安市淮安区：“三个维度”为医保治理“赋能添彩”

近年来，淮安区立足工作实际，围绕医疗保障事业发展目标任务，从体系构建、技术应用、人才培育三个维度着力，为医保治理“赋能添彩”，推动医保治理体系和治理能力现代化。

聚焦体系构建“基础维度”，提升医保治理系统性与协同性。以坚决守护好医保基金运行安全底线为总抓手，上下一盘棋纵深推进医保治理工作，积极构建“外部协同+内部联动”的“1+N”综合治理大格局。多部门横向协同联动，全方位、多领域、无死角打击欺诈骗取医保基金行为。同时，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人3类群体为切入口，聚焦职业开药人、倒卖“回流药”等29种骗保方式，围绕履行行政监管责任不到位等12种情形，重点关注党员干部、公职人员骗保等10个方面，加强医保系统内部业务融合，整合力量“攥指成拳”，坚持齐抓共管、群防群治。

着眼技术应用“关键维度”，提升医保治理智慧性与高效性。持续推动智能监管子系统应用，强化大数据技术在医保基金监管中的应用，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。常态化开展医保数据筛查分析，建立数据监督模型，精准锁定医保基金使用违法违规行为，分析欺诈骗保行为规律，对享受医疗救助人员医保数据开展专项研判，有针对性地加大现场检查执法和精准打击力度。同时，提高医保码使用效能，实现看病就医全过程留痕，既规范了医疗机构的诊疗行为，也丰富了医保基金监管的方式，为实名认证戴上“紧箍咒”，助力医保基金“靶向监管”。今年以来，共审核智能监控疑点数据11193条，落实违规疑点1728条，违规金额8.22万元。

夯实人才培育“核心维度”，提升医保治理专业性与持续性。围绕参保缴费、门诊慢特病、长期护理保险、医疗救助、医疗服务项目价格、药品医用耗材集中采购、异地就医等高频次医保服务事项，依托“周末医保讲堂”、“六走进”政策宣传、业务知识练兵比武竞赛等活动，采取“以讲促学、以赛促学、以案促学”三学模式，建立分层分类的培训体系。此外，将《医疗保障文件汇编》作为“枕边书”“案头卷”，在持续政策法规学习中减少理论盲点，聚焦全体干部职工在医保政策执行、行政执法过程中的疑难点问题，逐步提升解决问题、化解矛盾、应对风险的能力。